อย่าสูญเสียการวิเคราะห์สาเหตุรากฐานของบทเรียน

อย่าสูญเสียการวิเคราะห์สาเหตุรากฐานของบทเรียน

ในระหว่างการจัดสัมมนาผมก็พยายามสนับสนุนให้ผู้คนใช้เวลาส่วนหนึ่งในการศึกษากรณีศึกษา “เมื่อคุณสูญเสียอย่าแพ้บทเรียน” ฉันพูด “เรียนรู้จากความผิดพลาดของคุณ แต่อย่ารอจนกว่าคุณจะมีโศกนาฏกรรมเพื่อหาทางปรับปรุงการควบคุมการจัดการความปลอดภัยของคุณเองเรียนรู้จากความผิดพลาดของผู้อื่น”

เพื่อรับหนังสือพิมพ์เป็นครั้งคราวโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีอุบัติเหตุรถบรรทุกใกล้บ้านคุณหรือในอุตสาหกรรมของคุณและอ่านบทความด้วยใจที่สำคัญ คิดถึงสาเหตุ

ผู้หญิงในรถ T- กระดูกรถโรงเรียนขณะที่เธอกำลังพูดถึงโทรศัพท์มือถือของเธอ ไม่มีใครได้รับบาดเจ็บ แต่บางทีนี่อาจเป็นข้อเตือนสติในการฝึกอบรมเกี่ยวกับผลของการขับรถที่ฟุ้งซ่าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการลดการใช้โทรศัพท์มือถือในขณะที่ปฏิบัติการ CMVs บางทีคุณอาจต้องการทบทวนนโยบายของ บริษัท ในการปฏิบัติ

ในเดือนพฤษภาคม 2013 ชายอายุ 51 ปีคนหนึ่งขับรถบรรทุกขยะโดยการพูดโทรศัพท์มือถือไม่สนใจการข้ามระดับทางรถไฟที่ไม่ได้ทำเครื่องหมายข้ามผ่านหน้ารถไฟที่กำลังมาถึง ผลที่ตามมาเกิดจากคนขับที่กำลังพูดโทรศัพท์มือถือโดยใช้อุปกรณ์แฮนด์ฟรี ขณะนี้แม้ว่าผู้ขับขี่จะรับผิดชอบ แต่ก็มีการเปลี่ยนแปลงบางอย่างในบริเวณใกล้เคียงและมีการพูดคุยกันอย่างจริงจังว่าใครเป็นผู้รับผิดชอบในการดูแลรักษาโครงสร้างพื้นฐานที่อยู่ติดกับทางแยกระดับทางรถไฟ แต่เราทุกคนสามารถคิดเกี่ยวกับไดรเวอร์ที่ใช้อุปกรณ์แฮนด์ฟรี; คุณมีคนขับรถที่ทำเช่นนี้บิตมากเกินไป? อาจเป็นเพียงคำพูดที่เป็นอันตรายต่อทุกอย่างที่คุณสามารถมอบได้ การใช้โทรศัพท์มือถือส่วนบุคคลเป็นเรื่องยากที่จะตรวจสอบ แต่คุณสามารถลองแชร์กับไดรเวอร์ของคุณด้วยเหตุผลบางประการที่ควรพิจารณาตัดกลับหากโทรศัพท์อยู่ตลอดเวลา

ตอนที่ฉันยังเป็นเด็กผู้ชายเริ่มชีวิตฉันเข้าร่วมกองทัพบกและพบว่าตัวเองอยู่ในกองบิน 82. ฉันยังอ่านข่าวเกี่ยวกับพลร่ม อาจมากกว่าคนทั่วไป ในเดือนกันยายน 2013 มีเหตุการณ์ร่มชูชีพที่น่าเศร้าที่ทำให้ชีวิตของเจ้าหน้าที่อาวุโสและกองทัพดำเนินการวิเคราะห์สาเหตุรากจริงจังจริงๆ: ถ้าคุณต้องการอ่านเกี่ยวกับเรื่องนี้นี่เป็นปัญหาที่น่าสังเวช ไม่ใช่เรื่องของรถบรรทุก แต่เป็นเรื่องเกี่ยวกับองค์กรที่เรียนรู้จากความผิดพลาด:

ฉันคิดว่าบางส่วนทุกองค์กรทำงานได้ดีในการเรียนรู้จากความผิดพลาดของพวกเขา แต่วิธีการเกี่ยวกับการเรียนรู้จากความผิดพลาดของผู้อื่น? ฉันคิดว่าเราทุกคนสามารถทำได้ดีกว่านิดหน่อย แม้แต่องค์กรที่ฉันชื่นชอบ: จะเกิดอะไรขึ้นถ้าเจ้าหน้าที่ที่เสียชีวิตในร่มชูชีพกระโดดเป็นประจำในเดือนกันยายน 2013 อยู่ในกองทัพฝรั่งเศส? หรือกองทัพอังกฤษ? คุณคิดว่าเราจะปรับตัวเหมือนกันหรือไม่? ตอนนี้ขอให้ฉันถามอีกคำถามที่ทำให้เกิดปัญหา: เกิดอะไรขึ้นถ้าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนี้เกิดขึ้นกับเจ้าหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ฝรั่งเศสในปี 2012 และกองทัพสหรัฐฯละเว้นแล้วผู้บัญชาการอาวุโสในกองทัพสหรัฐประสบชะตากรรมที่คล้ายกันในเดือนกันยายน 2013 คุณจะบอกว่ากองทัพ ล้มเหลวในการเรียนรู้บทเรียนที่สำคัญใช่มั้ย?

ดังนั้นในครั้งต่อไปมีบทความเกี่ยวกับความผิดพลาดในหนังสือพิมพ์ท้องถิ่นของคุณหรือคุณได้ยินเกี่ยวกับบางสิ่งบางอย่างในวิทยุฟังรายละเอียดและถามตัวเองว่า “เกิดอะไรขึ้น” หรือ “ทำไมคนเหล่านั้นถึงตายตอนนี้?” บางครั้งคุณต้องรอวันสัปดาห์แม้แต่ปีหรือมากกว่าเพื่อหาว่าผิดพลาดจริงๆ ถ้าเป็นความตายหลาย NTSB ในที่สุดจะปล่อยรายงานในเชิงลึก มองหาบทเรียนที่เรียนรู้ มองหาสาเหตุ ลองนึกถึงสิ่งที่คุณสามารถทำได้เพื่อไม่ให้เหตุการณ์เดียวกันเกิดขึ้นกับไดรเวอร์ของคุณ

โปรดจำไว้ว่า “เมื่อคุณสูญเสียอย่าสูญเสียบทเรียน”